黑龍江省醫療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案

（2018-2020 年）

    打贏(yíng)脫貧攻堅三年行動(dòng)是黨中央、國務(wù)院決勝全面小康社 會(huì )的重大戰略。為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院有關(guān)精神和省委、 省政府的決策部署，進(jìn)一步做好建檔立卡貧困人口、特困供養 人員等農村貧困人口醫療保障扶貧工作，加強醫療保障扶貧頂 層設計，進(jìn)一步明確細化扶貧政策，推動(dòng)工作有效落實(shí)，結合 我省實(shí)際，制定本方案。

    一、總體要求

   （一）指導思想

    全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )以及省第十 二次黨代會(huì )、十二屆二次全會(huì )、三次全會(huì )精神，深入落實(shí)國家 醫療保障局和省委、省政府打贏(yíng)脫貧攻堅戰三年行動(dòng)的決策部 署，堅持精準扶貧精準脫貧基本方略，堅持脫貧攻堅目標和現 行扶貧標準，將打贏(yíng)脫貧攻堅戰作為當前和今后三年的首要任 務(wù)，聚焦深度貧困地區和因病致貧因病返貧等特殊貧困人口， 立足當前、著(zhù)眼長(cháng)遠，精準施策、綜合保障，實(shí)現參保繳費有 扶持、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、就醫結算更便捷、 管理服務(wù)有控制，充分發(fā)揮基本醫保、大病保險、醫療救助各項制度作用，切實(shí)提高農村貧困人口醫療保障受益水平，為實(shí) 現 2020年在現行標準下農村貧困人口脫貧提供堅強保障。

   （二）任務(wù)目標

    到2020年，農村貧困人口全部納入城鄉居民基本醫療保險、 大病保險、醫療救助范圍，醫療保障受益水平明顯提高，基本 醫療保障更加有力。

    ——實(shí)現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、 醫療救助覆蓋率分別達到100%。

    ——基本醫保待遇政策全面落實(shí)，保障水平整體提升。嚴 格落實(shí)建檔立卡貧困人口基本醫保傾斜政策。

    —一大病保險加大傾斜力度，建檔立卡貧困人口大病保險 起付線(xiàn)不高于6000元、支付比例較普通參保人員提高5個(gè)百分 點(diǎn)、封頂線(xiàn)提高至不低于 30 萬(wàn)元，有條件的地區可取消封頂線(xiàn)。

    ——醫療救助托底保障能力進(jìn)一步增強，確保年度救助限 額內農村貧困人口政策范圍內個(gè)人自付住院醫療費用救助比例 不低于 70%，對特殊困難的進(jìn)一步加大傾斜救助力度。

    ——進(jìn)一步規范貧困人口醫療保障工作，糾正個(gè)別貧困人 口醫療保障工作中過(guò)高承諾、過(guò)度保障、不可持續等問(wèn)題。

    ——促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構嚴格控制醫療服務(wù)成本，減輕農村 貧困人口目錄外個(gè)人費用負擔，農村貧困患者縣域內住院及門(mén) 診治療目錄外醫療費用比例原則上控制在10%以?xún)取?/p>

    ——醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)不斷優(yōu)化，醫療費用結算更加便捷 。

   （三）基本原則

    堅持現有制度，加強綜合保障。立足基本醫保、大病保險、 醫療救助現有制度功能，堅持普惠政策與特惠措施相結合，統 籌醫療保障扶貧整體設計，合理統籌使用資金和服務(wù)資源，充 分發(fā)揮綜合保障合力。

    堅持基本保障，明確責任邊界。嚴格執行基本醫療保障支 付范圍和標準，加強醫療費用管控、提高資金使用效率，盡力 而為、量力而行，千方百計保基本、始終做到可持續，防止不 切實(shí)際過(guò)高承諾、過(guò)度保障，避免造成基金不可持續和出現待 遇“懸崖效應”。

    堅持精準扶貧，確保扶貧實(shí)效。精準識別扶貧對象，精準  使用扶貧資金，精準實(shí)施扶貧政策，加強貧困人口精細化管理， 掌握貧困底數，細化扶貧措施，明確扶貧目標，落實(shí)各級責任， 夯實(shí)扶貧效果。

    堅持協(xié)同配合，形成保障合力。發(fā)揮機構改革優(yōu)勢，加強 制度政策協(xié)同;加強醫療保障扶貧與醫療扶貧銜接，協(xié)同解決 深度貧困地區醫療資源不足問(wèn)題，提高貧困人口醫療服務(wù)利用 可及性;堅持社會(huì )保障與家庭盡責相結合，既加大外部幫扶， 又引導增強自我健康意識，落實(shí)家庭照護責任。

    二、重點(diǎn)措施

   （一）完善可持續籌資政策，實(shí)現貧困人口應保盡保    

    1.穩步提高城鄉居民醫保籌資水平和醫療救助政府補助水平。合理提高城鄉居民醫保政府補助標準和個(gè)人繳費標準。省級財政要加大對深度貧困地區傾斜力度，按照規定足額安排補 助資金并及時(shí)撥付到位。加大對城鄉醫療救助的投入，2018年 起省對市、縣連續三年通過(guò)醫療救助資金渠道安排補助資金， 用于提高深度貧困地區農村貧困人口醫療保障水平，加強醫療 救助托底保障。

    2.將農村建檔立卡貧困人口作為醫療救助對象，實(shí)現農村 貧困人口基本醫保、大病保險和醫療救助全覆蓋，其中對特困 供養人員參保繳費給予全額補貼、對農村建檔立卡貧困人口給 予定額補貼，逐步將資助參保資金統一通過(guò)醫療救助渠道解決。

    3.各級醫保經(jīng)辦機構要主動(dòng)與扶貧、衛生、民政等部門(mén)進(jìn) 行溝通，建立貧困人口信息定期溝通機制，確保已核準有效身 份的農村貧困人口在醫保信息系統中做好精準標識，參保登記 率達到100%。對年度內新增加的農村貧困人口，因超過(guò)規定的 參保繳費期未參保的，地方政府對個(gè)人繳費部分按照規定進(jìn)行 資助，對財政補助部分予以全額資助，確保實(shí)現應保盡保。

    （二）實(shí)施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平

    4.公平普惠提高城鄉居民基本醫保待遇。結合城鄉居民醫 保財政補助和個(gè)人繳費標準的提高，健全城鄉居民基本醫保制 度，穩定住院保障水平;進(jìn)一步完善城鄉居民醫保門(mén)診統籌， 逐步提高門(mén)診保障水平，擴大門(mén)診保障范圍，減輕患者門(mén)診醫 療費用負擔。

    5.嚴格落實(shí)建檔立卡貧困人口基本醫保傾斜政策。落實(shí)《切 實(shí)提高建檔立卡貧困人口醫療保障救助水平實(shí)施方案》（黑人社規〔2017〕15 號）中對建檔立卡貧困人口實(shí)施的普通門(mén)診、 門(mén)診慢病、住院報銷(xiāo)傾斜政策。

    6.加大大病保險傾斜支付力度。2018年城鄉居民醫保人均 新增財政補助40元的一半（20元）用于大病保險。從2019 年 1月 1日起，將參保人員大病保險報銷(xiāo)比例整體提高至不低于  55%，封頂線(xiàn)不低于 20 萬(wàn)元。將建檔立卡貧困人口大病保險起 付線(xiàn)降低至不高于6000元、報銷(xiāo)比例較普通參保人員提高5個(gè) 百分點(diǎn)，封頂線(xiàn)提高至不低于 30萬(wàn)元，有條件的地區可取消封 頂線(xiàn)。在此基礎上，深度貧困地區可結合實(shí)際，針對農村貧困 人口，進(jìn)一步完善大病保險傾斜支付政策。

    7.加大醫療救助托底保障力度。完善重特大疾病醫療救助 政策，分類(lèi)分檔細化農村貧困人口救助方案，確保年度救助限 額內農村貧困人口政策范圍內個(gè)人自付住院醫療費用救助比例 不低于70%;有條件的地市，可在確保醫療救助資金運行平穩情 況下，合理提高年度救助限額。在此基礎上，從2019 年1月1 舊起，對個(gè)人及家庭自付醫療費用負擔仍然較重的，進(jìn)一步加 大救助力度，政策范圍內個(gè)人自付住院醫療費用救助比例不低 于75%，并適當拓展救助范圍。

   （三）使用適宜技術(shù)，促進(jìn)就醫公平可及

    8.落實(shí)基本醫療保障范圍規定。全面執行我省基本醫保三 項目錄，將國家醫保目錄談判準入藥品納入醫保支付范圍。落 實(shí)國家對醫療康復項目的管理要求。

    9.引導落實(shí)分級診療制度。規范轉診制度，支持分級診療體系建設。結合分級診療制度建設，將符合規定的家庭醫生簽 約服務(wù)費納入醫保支付范圍，引導參保人員優(yōu)先到基層首診。 對于按規定轉診的貧困患者，住院費用可連續計算起付線(xiàn)，省 域內就醫結算執行所在統籌地區同等支付政策。探索將符合條 件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)項目納入貧困地區醫保支付范圍。

   （四）優(yōu)化基層公共服務(wù)，全面推進(jìn)費用直接結算

    10.提高深度貧困地區基層醫保經(jīng)辦管理服務(wù)能力，指定專(zhuān) 門(mén)窗口和專(zhuān)人負責政策宣傳并幫助貧困人口兌現政策，解決群 眾政策不知情、就醫報銷(xiāo)難等問(wèn)題。

    11.全面推進(jìn)貧困人口醫療費用直接結算。結合城鄉居民醫 保制度整合，推進(jìn)城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助信息共 享和服務(wù)銜接，實(shí)現農村貧困人口市（地）域范圍內“一站式 服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”，減少農村貧困人口跑腿墊 資 。

    12.做好跨地區就醫結算服務(wù)。對異地安置和異地轉診的農 村貧困人口，醫保經(jīng)辦機構要優(yōu)先做好異地就醫登記備案和就 醫結算等服務(wù)，切實(shí)做好貧困地區外出就業(yè)創(chuàng )業(yè)人員異地就醫 備案工作。2018年底前率先實(shí)現深度貧困地區每個(gè)縣有一家醫 院納入全國跨省異地就醫直接結算系統，加快實(shí)現深度貧困地 區鄉鎮醫院納入全國跨省異地就醫直接結算系統。

   （五）加強醫療服務(wù)管理，控制醫療費用不合理增長(cháng)

    13.積極推進(jìn)醫保支付方式改革，探索建立區域內醫療衛生 資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支付能力相適應的調控機制。全面落實(shí) 103 個(gè)病種按病種收付費政策， 逐步擴大按病種收付費的病種數量;積極推進(jìn)日間手術(shù)按病種 結算，適當擴大病種范圍;對經(jīng)有關(guān)部門(mén)核實(shí)核準納入大病專(zhuān) 項救治范圍的病種，實(shí)行單病種結算;深度貧困地區要更加注 重醫療費用成本控制，提供使用適宜的基本醫療服務(wù)，減輕農 村貧困人口目錄外個(gè)人費用負擔，從 2019年1月1日起，通過(guò) 協(xié)議管理和支付方式改革等方式，配合衛健部門(mén)落實(shí)農村貧困 患者縣域內住院及門(mén)診治療目錄外醫療費用比例原則上控制在 10%以?xún)鹊闹笜恕?/p>

    14.完善定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)協(xié)議管理，將醫保扶貧相關(guān)指標 納入定點(diǎn)服務(wù)考核評價(jià)體系，將考核結果與醫保基金支出掛鉤。 全面開(kāi)展醫保智能監控，不斷完善醫保信息系統，提高醫保基 金使用效率。

    三、保障措施

   （一）加強組織領(lǐng)導

    各級醫療保障部門(mén)要把打贏(yíng)脫貧攻堅戰作為重大政治任 務(wù)，堅持省負總責、市縣抓落實(shí)的工作機制，強化一把手負總 責的領(lǐng)導責任制，明確責任、盡銳出戰、狠抓實(shí)效。要將醫療 保障扶貧工作納入年度重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)，結合實(shí)際制訂扶貧三年 行動(dòng)具體實(shí)施方案，建立醫療保障扶貧工作溝通聯(lián)系機制，確 保各項扶貧政策落實(shí)落地。

   （二）堅持現行制度基本標準，狠抓貫徹落實(shí)

    各地要充分認識醫療保障扶貧任務(wù)的重要性、艱巨性和長(cháng)期性，將思想和認識統一到中央和省委的決策部署上來(lái)，既要 狠抓落實(shí)確保扶貧任務(wù)全面完成，也要高度重視防范出現不切  實(shí)際過(guò)高承諾、過(guò)度保障、不可持續的問(wèn)題。堅持基本醫療保 障標準，充分發(fā)揮現有醫療保障制度功能;貫徹落實(shí)精準方略， 創(chuàng )新醫療保障扶貧機制;堅持嚴格管理，確保基金長(cháng)期平穩可 持續。對出現的苗頭性、傾向性問(wèn)題，要采取有效措施，及時(shí) 規范整改，并做好銜接和平穩過(guò)渡。各地基本醫保和大病保險 扶貧傾斜政策要嚴格按照市級統籌要求，實(shí)行市、縣一個(gè)政策， 各地在現有醫保制度之外自行開(kāi)展的醫療保障扶貧措施探索，  地市要進(jìn)行規范，在 2020年底前轉為在基本醫保、大病保險和 醫療救助三重保障框架下進(jìn)行，資金渠道不變。其他醫療保障 扶貧內容與此方案不一致的，依此方案為準。

   （三）建立專(zhuān)項工作調度機制

    做好農村貧困人口身份標識，建立貧困人口專(zhuān)項管理臺賬。 統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三項制度，加強農村貧困 人口參保繳費、患病就醫、待遇保障、費用結算等情況監測。 建立醫療保障扶貧專(zhuān)項工作調度機制，按照省、市 2級定期匯 總數據，加強醫療保障扶貧工作督導檢查。

   （四）深入開(kāi)展醫療保障扶貧作風(fēng)專(zhuān)項治理

    將作風(fēng)建設貫穿醫療保障扶貧全過(guò)程，重點(diǎn)解決貫徹中央、 省委脫貧攻堅決策部署不堅決、扶貧責任落實(shí)不到位、政策措 施不精準、資金管理使用不規范、工作作風(fēng)不扎實(shí)、考核評估 不嚴格等問(wèn)題。防止形式主義、官僚主義，加強工作實(shí)效，切實(shí)減輕基層工作負擔。

    （五）加強典型宣傳和風(fēng)險防范

    深入宣傳習近平總書(shū)記關(guān)于扶貧工作的重要論述和黨中 央、省委關(guān)于精準扶貧精準脫貧的重大決策部署，宣傳醫療保 障扶貧成就和典型事跡，營(yíng)造良好的輿論氛圍。加強醫療保障 扶貧政策風(fēng)險評估，建立重大事件應急處置機制，加強對脫貧 攻堅的輿情監測，合理引導社會(huì )輿論。